사업목적

사업목표

• 금연, 절주, 식생활, 신체활동 등 건강행태개선
• 고혈압, 당뇨 등 만성질환 관리율 향상 및 합병증 예방
• 노인의 허약(노쇠) 속도 지연

사업대상

방문건강관리 서비스가 필요한 대상

• 흡연, 잦은 음주, 불규칙적인 식생활, 신체활동 부족 등 건강행태개선이 필요한 자
• 고혈압, 당뇨, 비만 등 만성질환 위험군 또는 질환군
• 노인 중 허약(노쇠) 예방 및 관리가 필요한 자

우선순위 고려대상

• 연령기준 : 만65세 이상 노인
• 경제적 기준 : 기초생활보장수급자, 차상위계층 등
• 사회적 특성 : 독거노인, 다문화가족, 한부모가족, 조손가족, 북한이탈주민 등
• 건강 특성 : 관리되지 않는 만성질환자 및 만성질환 위험군, 장애인, 재가암환자 등

제외기준

• 이미 질병 및 기능상태가 악화된 노인 장기요양등급 판정 등급자(1~5등급)는 제외 (단, 인지지원 등급자는 포함)

사업내용

건강상태 스크리닝

• 건강면접조사표와 건강기초조사표를 활용하여 대상자 군분류

건강관리 서비스

• 기본 건강관리
• 만성질환 예방 및 관리
• 생애주기별 및 특성별 관리

보건소 내·외 연계 서비스

서비스 방법

• 직접방문 및 전화방문, 문자발송 등

서비스 제공과정

1. 대상자 POOL 확보

   • 보건소 내·외 자원 연계를 통한 대상자 POOL 확보
   • 전화확인을 통해 대상자와 방문일정 확정
2. 사전 건강상태 스크리닝 및 군분류

   • 대상자 등록
   • 사전 건강상태 스크리닝
     • 신체계측 및 설문조사 등을 통해 대상자의 건강위험요인 및 건강문제 파악
   • 군분류
     • 집중관리군 : 3개월 이내 8회 건강관리
     • 정기관리군 : 3개월에 1회 건강관리
     • 자기역량지원군 : 6개월마다 1회 건강관리
3. 건강관리 서비스 운영

   • 군별 맞춤 건강관리 계획수립 및 서비스 추진
   • 보건소 내·외 자원연계를 통한 대상자 중심의 서비스 지원
4. 지속 및 퇴록 결정

   • 대상군별 서비스 추진 후 재평가 실시
   • 재평가 결과에 따라 서비스 군 지속 또는 재배치, 퇴록 등 결정